政府采购合同编号

供 应 商 名 称

验  收  方  式

□简易程序验收    □一般程序验收

序号

名称

规格、型号、配置

单价

数量

金额

使用

部门

使用人

合计

合计

大写金额：     仟    佰    拾    万    仟    佰    拾    元

验收标准说明

（按招标采购文件、投标响应文件及验收方案）

简易程序验收填写

验收小组意见：

签名：

一般程序验收填写

验收结论性意见：

质量检测机构意见：

专家

采购单位代表

代理机构责任人